Plano de saúde negou tratamento contra o câncer de mama? Saiba quais são os direitos do paciente

A negativa de um plano de saúde para um exame, medicamento, cirurgia ou tratamento pode gerar dúvidas e atrasar o atendimento de pacientes que precisam iniciar ou dar continuidade aos cuidados médicos. Em casos de câncer de mama, por exemplo, a demora na autorização de um procedimento ou medicamento pode comprometer o andamento do tratamento.

Em meio às ações do Outubro Rosa, campanha de conscientização sobre a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer de mama, o BNews ouviu o advogado Davi Morais, especialista em Direito da Saúde, para explicar quais são os direitos do paciente diante de uma negativa e o que fazer para tentar garantir o atendimento.

Segundo o especialista, o plano de saúde pode negar determinados procedimentos, mas a recusa precisa ser formalizada e justificada. “A negativa tem que estar por escrito, sendo enviada para a pessoa por carta ou por e-mail. É preciso fundamentar por que é que ele negou aquele procedimento, se houve falta de cobertura, se está fora do Rol da ANS ou se está fora do contrato do cliente.”

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a lista oficial que define a cobertura mínima obrigatória de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde devem oferecer aos beneficiários.

Como contestar a negativa 

A primeira medida, segundo o especialista, é solicitar à operadora a justificativa formal da negativa e guardar o número do protocolo do atendimento.

“Geralmente a pessoa entra com pedido no plano de saúde para um exame, um procedimento ou uma cirurgia, e o hospital liga para dizer que foi negado. Dessa resposta que ela tiver, deve ligar para o plano de saúde e solicitar a justificativa formal da recusa, fundamentada e enviada por e-mail. Se eles não mandarem, é preciso exigir o número de protocolo e perguntar por que negou, quando negou e qual foi o fundamento.”

Além disso, para contestar uma negativa, o paciente deve reunir documentos que demonstrem a necessidade do tratamento. Em casos de câncer de mama, o advogado recomenda principalmente um relatório médico detalhado.

“O médico tem que fazer um laudo indicando por que a pessoa precisa daquele tratamento, se aquele tratamento deve ser feito de maneira urgente e qual risco de vida que aquela pessoa possui em razão dessa necessidade. Se já realizou algum tratamento convencional e não teve resultado, isso também deve constar.”

Com a documentação em mãos, o beneficiário pode registrar uma reclamação junto à ANS, responsável pela regulamentação dos planos de saúde. Também é possível procurar diretamente um advogado especializado e levar o caso à Justiça. Segundo Davi, não é necessário reclamar primeiro à ANS para depois entrar com uma ação judicial.